中医辨证分析慢性前列腺炎
慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，从而成为一种较难治的疾病。目前认为慢性前列腺炎是由各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征。近年来，慢性前列腺炎的治疗方法有了长足的进步，不再以单纯使用或联合使用抗生素为主要方法，而更加注重于非抗生素的综合治疗，以及对细节的全程关注。本病是中医药治疗特色所在，中医药凸显其全身整体辨证的优势。

1 中医病机辨证

1．1 基本病机：慢性前列腺炎基本病机为湿热瘀阻，但在不同阶段、不同患者，可表现为不同的证候类型，一般认为湿热下注多出现在早期，中期多为湿热瘀阻，而后期多伴脾肾亏虚。近年来肝气郁结越来越引起众多临床医家的重视；而气滞血瘀更成为最重要的证候之一。

1. 2 辨证分型：慢性前列腺炎临床辨证分型复杂，学说众多，迫切需要对慢性前列腺炎的证候进行规范化。中国中西医结合学会男科专业委员会组织专家反复论证，2007年6月制定了《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南（试行版）》，统一了对慢性前列腺炎中医辨证分型的认识。

慢性前列腺炎的证型主要分为基本证型与复合证型。近年来大规模、多中心的慢性前列腺炎证型分布调查结果显示：绝大多数是复合证型，即由2种或2种以上基本证型构成。从基本证型的例数统计看，湿热下注和气滞血瘀是临床最常见证型，肾阳虚和肝肾阴虚较为少见。出现频率最高的证型组合是湿热下注加气滞血瘀(78．59％)，部分患者在以上两证基础上夹杂肾阳虚证(15．73％)，与传统及现代中医认识相符。结合其它流行病学报道，充分说明了慢性前列腺炎的基本证型主要为：气滞血瘀、湿热下注、肝气郁结、肾阳虚，而复合证型为湿热瘀阻、肝肾阴虚。

中医证型的诊断标准：主要参考《中药新药临床指导原则》制定中医常见证型诊断标准：具备主症一项及次症两项者，即辨证成立。另外临床科研可以进行量化诊断：根据主症一项计2分；次症、舌脉一项计1分的原则，累计得分≥7分辨证成立。

2 中医辨证治疗

中药对慢性前列腺炎疗效突出，大量的临床证据表明中西药结合治疗疗效高于单用西药。Ⅱ型前列腺炎的中西医结合治疗多主张中西医药并用以提高疗效，减少抗生素的耐药性，或先西后中；Ⅲ型前列腺炎的中西医结合治疗多主张中西并用，先中后西，或只中不西，经济实用，副作用少。

2.1湿热下注证  治则：清热利湿。方药：程氏萆薢分清饮加减(《医学心悟》：萆薢、黄柏、石菖蒲、茯苓、白术、莲子心、丹参、车前子。 备选方药：龙胆泻肝汤(《医方集解》)。

2.2气滞血瘀证  治则：活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤(《医林改错》)：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉 桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。备选方药：前列腺汤(《中医外科学》)。

2.3  肝气郁结证 治则：疏肝解郁。方药：柴胡疏肝散加减(《景岳全书》)：柴胡、白芍、当归、陈皮、川芎、香附、枳壳、甘草。备选方药：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)。

2.4  肾阳虚证  治则：补肾助阳。方药：济生肾气丸加减(《济生方》)：熟地黄、炒山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、炮附子、川牛膝、车前子。备选方药：金匮肾气丸(《金匮要略》)。

2.5  肝肾阴虚证  治则：滋补肝肾。方药：左归丸加减(《景岳全书》)：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝。

备选方药：大补阴丸(《丹溪心法》)。

3 临床辨证治疗要点

3.1  中医病机的新认识  慢性前列腺炎属于中医学“精浊”、“劳淋”、“白淫”等范畴。肾虚、精关不固为致病之本, 下焦湿热蕴结为发病之标, 气滞血瘀为最常见的发病之变。早期中医对前列腺炎的病因多从湿热论,治疗也以清热解毒利湿为主,但对于Ⅲ型前列腺炎（CPPS），清利之法总体疗效并不理想。随着中医学对病因病机认识的深入，众医家逐渐重视血瘀在本病发病和病程中的作用。前列腺属肝经循行部位，湿热蕴结，经络阻滞，则肝经气血瘀滞；又久病成瘀，因虚致瘀，亦致精室血脉瘀滞。

3.2  论治法则 

3.2.1 标本兼治：湿热、血瘀、肾虚为本病之病机，湿热、血瘀为标，脾肾两虚为本，故湿热型用清热利湿，佐以健脾补肾法;脾肾虚型用温补肾阳、健脾祛湿法。治疗应以“标本兼顾，利湿通瘀补虚”为总则，既要清利湿热、化瘀通络治标，也要补虚扶正固本，临床运用时适当加入补肾益气、通络之品可取得良效。

3.2.2  分期治疗：早期以湿热为主，以实证多见，随着疾病的发展，正气耗伤，由实转虚; 临床上最多见的是中期则转为湿热夹瘀，或同时伴有脾虚、气虚、肝郁等，常常虚实夹杂；后期多为湿热未尽，瘀浊已成，并伴肾虚或脾肾两虚或心脾两虚，虚证为主。其治则应扶正与祛邪相结合，但不同的阶段有所偏重，早期以祛邪为主，后期以扶正为主。

3.2.3  活血化瘀贯穿始终：目前大部分医家发现几乎所有慢性前列腺炎患者均存在血瘀症状，而且认为血瘀是本病的共有病机，故在治疗上多采用活血化瘀的治则贯穿始终，每获良效。近年来中医的治疗从偏重湿热之邪转变为湿热瘀血并重，清热利湿、活血化瘀成为慢性前列腺炎论治的基本方法。

3.2.4  重视调畅情志及调理脾胃：慢性前列腺炎的成因与肝失疏泄密切相关，情志不调，导致肝气郁结，肝郁乘脾则脾虚湿热内生，郁久气机不畅则气滞血瘀，故调情志在该病治疗中不容忽视。而“脾胃为后天之本”，“四季脾旺不受邪”，慢性前列腺炎患者多因肝郁犯脾或过服抗生素损伤脾胃，故治疗时还应注意调补脾胃。

3.3  用药体会  以活血祛瘀通络贯穿治疗始终，选丹参、莪术、王不留行为主药，兼有湿热症状者，加黄柏、蒲公英、败酱草、土茯苓;若见白浊明显者，加萆薢、石菖蒲、泽泻;腰部疼痛明显，或腰膝酸软者，加续断、怀牛膝、狗脊、乌药;表现为各种胀痛或隐痛不适者，加延胡索、徐长卿、川楝子、郁金;肾阴不足者，加生地黄、车前子、知母、女贞子;肾阳虚者，加肉桂、淫羊藿、金樱子、肉苁蓉等。

中医诊疗病症是以整体观念为指导的，在慢性前列腺炎的治疗上也同样体现了这一观念。慢性前列腺炎是以局部影响全身较为典型的病症，中药治疗体现了中医中药对慢性病的调治特色，临床应用得当，可以获得良好效果。但必须加强基础研究，以进一步阐明治疗机理与提高疗效。
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